آسپرژیلوزیس

بیماریهای قارچی که به علت قارچهای آسپرژیلوس ایجاد می شوند اصطلاحاً آسپرژیلوزیس می نامند. در افرادی که سیستم ایمنی آنها سرکوب شده و یا دارای نقص سیستم ایمنی می باشند ، با ورود اسپورهای قارچی به سیستم تنفسی بیماریهای شدید و مخاطره آمیزی در ریه، سینوسها و عفونت منتشر به سایر اندامها بوجود می آید، این نوع عفونت آسپرژیلوزیس مهاجم خوانده می شود. در اشخاص دارای سیستم ایمنی طبیعی این کپک ها عفونت موضعی در ریه ، سینوسها و سایر نقاط بدن ایجاد می کنند..

عامل بیماری

به طور معمول کپکهای آسپرژیلوس در خاک، بر روی گیاهان و مواد آلی در حال فساد دیده می شوند و در حال گسترش در محیط می باشند. این قارچها در هوا، آب، غذا و گرد و غبار نیز یافت می شوند. بیش تر از 200 نوع آسپرژیلوس تا کنون شناسایی شده است، که حدود 20 گونه از آنها برای انسان بیماریزا می باشد. در اکثر موارد آسپرژیلوس فومیگاتوس و با شیوع کمتری آسپرژیلوس فلاووس از عوامل ایجاد کننده بیماری هستند. از انواع مهم دیگر آسپرژیلوس نیدولانس، آسپرژیلوس نایجر و آسپرژیلوس ترئوس را می توان نام برد.
بطور معمول با ورود اسپورهای قارچ به دستگاه ایمنی عفونت شروع می شود و دوره نهفتگی در این بیماری مشخص نیست. عفونت در موارد خیلی کم به علت تروما و ورود اسپور به بافت آسیب دیده (عفونت قرنیه) و یا به علت سهل انگاری در حین جراحی (آندوکاردیت) بوجود می آید.
آسپرژیلوسها در همه جا پراکنده هستندعفونت ناشی از تنفس اسپورها به فاکتورهایی در فرد دریافت کننده اسپور بستگی دارد. سیستم دفاعی میزبان یکی از آن فاکتورهای مهم می باشد. در بیماران دارای دستگاه ایمنی سرکوب شده یکی از بزرگترین معضلات در گیری با آسپرژیلوزیس مهاجم می باشد. با استفاده از روشهای جدید درمانی، گروهی از افراد که به عنوان مستعد بیماریهای تهاجمی آسپرژیلوزیس شناخته شده اند درحال تغییر است و برای ارزیابی و تعیین مجدد فاکتورهای مستعد کننده گروههای حساس به اقدامات تازه ای نیاز است.
در بیماران نوتروپنیک مبتلا به سرطان میزان وقوع آسپرژیلوزیس مهاجم متغیر است و به فاکتورهای زمینه ای، رژ یم درمانی و سایر اقدامات حمایتی بستگی دارد. بیشترین خطر این عفونت متوجه بیمارانی است که بیش تر از 2 هفته در شرایط نوتروپنی باقی بمانند. استفاده از کورتیکواستروئیدها برای درمان سرطان از عوامل افزایش دهنده آسپرژیلوزیس می باشد.
در میان افرادی که گیرنده پیوند اعضاء می باشند پیوند آلوگرافت کم خطر ترین پیوند از نظر ابتلا به آسپرژیلوزیس می باشد و در مقابل پیوند ریه پر خطر ترین ابتلا از نظر ابتلا به آسپرژیلوزیس را دارا می باشد. پس زدن پیوند، عفونت سیتومگالوویروس و ایمنی سرکوب شده از جمله عوامل زمینه ساز در این بیماران محسوب می شود.
تعیین انسیدانس بیماری در میان افرادی که عمل پیوندی داشته اند دشوار است. زیرا که میزان بروز آسپرژیلوزیس به مدت زمان نظارت بعد از عمل پیوند بستگی دارد. در بیمارانی که مبتلا به آسپرژیلوزیس مهاجم هستند و از طرفی سیستم ایمنی آنها سرکوب شده مرگ و میر در حدود 50 تا 100 درصد است و به نوع پیوند انجام شده ، پذیرش پیوند و اقدامات نظارتی یا مصرف کورتیکواستروئیدها بستگی دارد.
آنچه که واضح می باشد این است که محیط بیمارستان به اسپورهای آسپرژیلوس آلوده می باشد و در اغلب موارد آسپرژیلوزیس در بیماران سرکوب شده ایمنی از طریق محیط بیمارستان کسب شده است است.
آسپرژیلوزیس مهاجم در اکثر موارد بطور اسپورادیک ظاهر می شود و مشخص کردن منبع عفونت چه بیمارستانی باشد یا خارج از بیمارستان، بسیار دشوار می باشد. این احتمال وجود دارد که تکثیر آسپرژیلوس در فرد بیمار قبل از ورود به بیمارستان رخ داده باشد و با کاهش تعداد نوتروفیل ها یا به عبارتی نوتروپنی، عفونت مهاجم ظاهر گردد.

علایم و نشانه ها
ورود اسپورهای قارچ به سیستم تنفسی افراد می تواند با توجه به وضعیت سیستم ایمنی شخص میزبان اشکال متنوعی از آسپرژیلوزیس را ایجاد نماید. در افراد با سیستم ایمنی سرکوب شده آسپرژیلوس در ریه ها و سینوسها گسترش پیدا می کند و به سایر قسمت های بدن می رسد. در افراد با سیستم ایمنی طبیعی عفونت آسپرژیلوسی بصورت عفونت مختصر در ریه، سینوس و یا سایر اندامها دیده می شود، همچنین آسپرژیلوسها بعنوان عوامل آلرژیک مطرح هستند.

آسپرژیلوزیس مهاجم حاد ریوی
این بیماری را به دونوع موضعی یا پخش شونده می توان تقسیم کرد، شکل موضعی از وضعیت بهتری برخوردار است. انتشار از طریق خون و درگیر شدن سایر اعضای بدن یکی از مشکلات بیماران سرطانی نوتروپنیک و گیرندگان پیوند می باشد.
در آسپرژیلوزیس مهاجم تهاجم عروقی رخ می دهدو باعث ایجاد ترومبوز و نکروز سلولهای بافتی ریه می شود. تشخیص بیماری به علت وجود علایم متنوع دشوار می باشد اما شایع ترین علامت اولیه در بیماران نوتروپنیک تب طولانی مدت (بالای 38 درجه سانتیگراد) بدون علایم تنفسی می باشد، که ن به درمان آنتی بیوتیکی نیز پاسخ نمی دهد. در افرادی که کورتیکوستروئیدی مصرف میکنند اغلب تب مشاهده نمی شود و تنها درد مختصری در ناحیه سینه احساس می شود. بیمار سرفه های خشک یا خلط خونی دارد.
از رادیوگرافی سینه و کشت خون می توان به عنوان بررسی های اولیه استفاده کرد.هرچند کشت خون در آسپرژیلوزیس مهاجم معمولاً منفی می باشد.
در صورتیکه رادیوگرافی سینه طبیعی باشد می توان از سی تی اسکن برای شناسایی ضایعات ریوی استفاده کرد. نوتروپنی وجود ندولهای کوچک یا ضایعات کوچک پلوری از معمول ترین نشانه های آسپرژیلوزیس موضعی می باشد. علایم آسپرژیلوزیس پخش شونده ریوی بسیار مشابه فرم موضعی آن می باشد.
با درمان مؤثر و به موقع معمولا بهبود حاصل می شود. توجه به ضعف ایمنی بیمار به این دلیل که از عوامل پیشرفت بیماری می باشد اهمیت داشته و انجام ماسب و به موقع جراحی تأثیرگذار می باشد. پاسخ به درمان در بیماران متفاوت می باشد و به مدت زمان دوره درمان بستگی دارد. افراد پس از بهبود حداقل بمدت 2 هفته با آمفوتریسینB درمان می شوند.
آمفوتریسین B درمان شناخته شده و مناسب آسپرژیلوزیس مهاجم ریوی است و برای بیماران پرمخاطره و بیماریهای شدید با وجود عوارض جانبی از جمله عوارض کلیوی با حداکثر دوز قابل تحمل استفاده می شود.
استفاده از وریکونازول برای درمان آسپرژیلوزیس مهاجم نسبت به آمفوتریسین B پاسخ درمانی بهتری را دریافت کرده است و بعنوان اولین داروهای تجویز شده برای این بیماری به تصویب رسیده است. همچنین بطور روتین از ایتراکونازول و سایر آزولهای خوراکی یا تزریقی استفاده می شود. در موارد شکست درمانی سایر آنتی فانگالها داروی اکینوکاندین (Caspofungin) مورد استفاده بیمار قرار می گیرد.

آسپرژیلوزیس انسداد برونشی و التهاب برونشی
این نوع از بیماری در بیماران ایدزی و گیرندگان پیوند ریه دیده می شود. معمول ترین علایم بیماری تنگی نفس و خس خس سینه است، ولی در بعضی از بیماران سرفه و تب نیز دیده شده است. هرچه بیماری پیشرفت می کند علایم آن نیز واضحتر می شود. انسداد نای یا برونش باعث مرگ برخی بیماران می شود و برخی نیز در اثر عفونت منتشر آسپرژیلوسی از بین می روند. آزمایش سی تی اسکن نیز در اغلب موارد قادر به تشخیص آسپرژیلوزیس تراکئوبرونشی نمی باشد. و باید ازبررسیهای برونکوسکوپی برای تشخیص قطعی استفاده کرد. آسپرژیلوزیس انسداد برونشی در حقیقت نوع غیرمهاجم است و دارای علایمی مانند سرفه، تب، خس خس نفس، موکوس توده ای مملو از عفونت.
می توان بیماری را با مصرف آمفوتریسین B یا ایتراکونازول کنترل کرد. در مراحل آخر بیماری ایدز اغلب جدب دارو ضعیف می باشد. در زمان های مشخص و فواصل منظم سطح خونی ایتراکونازول باید اندازه گیری و کنترل شود.
آسپرژیلوزیس مغزی
آسپرژیلوزیس مغزی در نتیجه انتشار آلودگی از طریق خون می باشدکه انتشار مستقیم از سینوسهای بینی بسیار شایعتر است. معمولا 10 تا 20 درصد از عفونت های منتشر شده به آسپرژیلوزیس مغزی منتهی می گردد. این نوع بیماری معمولا در زمان حیات بیمار تشخیص داده نمی شود.
علایم بیماری و سرعت پیشرفت آن متغیر است.در عملکرد سیستم ایمنی ضعف ایجاد می شود ، نواقص عصبی موضعی و سردرد پدید می آیند. در افراد دارای نقص سیستم ایمنی اغلب، علایمی مانند تغییرات عصبی و حملات عصبی رخ می دهد. علایم عصبی موضعی به علت ضایعات مغزی که در نتیجه ترومبوز آرتریول های مغز بوجود آمده اند را با توجه به محل ضایعه ایجاد می کند.
تصاویر سی تی اسکن ی تواند در تعیین ضایعات کم تراکم کمک کند.از تصاویر MRI نیز می توان در نشان دادن ضایعات استفاده کرد.
عفونت مغزی نتایج بدی به همراه دارد. با درمانهای بیش از حد مجاز نیز اغلب بیماران فوت می شوند. اکثر ضایعات ایجاد شده در مناطق عمقی مغز ایجاد می شوند و نمی توان بدون آسیب رساندن به مغز آنها را خارج کرد. بعضی از بیمارانی که در نتیجه جراحی زنده می مانند باید با دوزهای بالای آمفوتریسین B لیپیدی تحت درمان قرار بگیرند، البته در برخی موارد نادر با استفاده از وریکونازول و ایتراکونازول درمان موفق وجود دارد.
آسپرژیلوزیس پوستی
در بعضی افراد بصورت ضایعات ایجاد شده در محل کاتتر وریدی که پانسمان آلوده داشته اند ظاهر می شود و منبعی برای انتشار عفونت می باشد. ضایعات ایجاد شده معملا قرمز تا بنفش رنگ هستند و پلاکهای سخت و زخم نکروزه ایجاد می کنند که با لایه خشک سیاه رنگ پوشیده شده است.
در نوع دوم؛ عفونت پوستی متعاقب انتشار خونی یا گسترش عفونت از بافتهای زیرین بوجود می آید، این فرم از بیماری در5 درصد بیماران مبتلا به آسپرژیلوزیس مهاجم مشاهده می شود.
درمان بیماری به وسعت ضایعات و شرایط خاص بیمار بستگی دارد. در بیماران نوتروپنی و سایر افراد سرکوب شده ایمنی درمان سیستمیک با آمفوتریسین B توصیه می شود. ضایعات مجاورکاتتر نیاز به خارج کردن کاتتر و درمان آمفوتریسین B جواب می دهند همچنین در این بیماران برداشت ضایعات به روش جراحی برای درمان موفق ضروری است، البته تا زمانیکه شمارش نوتروفیلی کمتر از حد طبیعی باشد انجام جراحی توصیه نمی شود.
آسپرژیلومای ریوی
آسپرژیلوما یا توپ قارچی (فانگوس بال) به تراکم توده ای از قارچها در حفرات باقیمانده از توبرکلوزیس، سارکوئیدوزیس، برونشیت یا اسپوندیلیت انکلیوزان گفته می شود. در این بیماری تنها مشکل اساسی و جدی هموپتزی می باشد. فانگوس بال معمولاً در قسمت های فوقانی ریه و با درصد کمی در لوب های پایین ریه ایجاد می شود. در ده درصد موارد بهبودی خودبخود ضایعه حاصل شده است.
این نوع بیماری معمولا بدون علامت بوده و گاهی با نشانه هایی همچون سرفه مزمن، بی حالی وکاهش وزن بروز می کند. هموپتزی از شایع ترین علایمی است که در 50 تا 80 درصد موارد بروز می کند و در حدود 25 درصد از آنها شدید می باشد.
با عکس برداری از سینه می توان توده های قارچی را بصورت لکه های دایره ای شکل یا بیضی شکل تیره مشاهده کرد. با استفاده از سی تی اسکن می توان موقعیت و شدت ضایعات را تشخیص داد.
برای درمان این نوع بیماری توافق کلی میان پزشکان وجود ندارد در برخی موارد با روش جراحی مداوا می شود و برای حذف عفونت به طور کامل لوبکتومی ضروری می باشد. مصرف آمفوتریسین B از عود دوباره عفونت جلوگیری می کند.برای درمان موارد خفیف و بیماران بدون علامت نظارت بر بیماری بدون مصرف دارو بهترین راه حل باشد.
آسپرژیلوزیس نکروز دهنده مزمن ریوی
این شکل از بیماری با گسترش آهسته در افراد میان سال یا مسن که به بیماریهای ریوی مبتلا هستند دیده می شود. درصد ابتلا در مردان بیشتر از زنان می باشد. مصرف الکل یا دیابت در اکثر مبتلایان دیده شده است. علایم بیماری مشابه فانگوس بال آسپرژیلوسی بوده و تشخیص این دو از یکدیگر بسیار سخت می باشد.
از علایم معمول بیماری سرفه های خشک و مزمن ، بی حالی و کاهش یافتن وزن می باشد. در برخی موارد نیز درد سینه مشاهده شده است. بیش تر از 50 درصد بیماران یک یا بیش از یک حفره ریوی دارند. در صورت عدم درمان حفرات ریوی گسترش میابد و فیبروزهای موضعی ریوی باعث کاهش عملکرد ریه می شوند. گاهی هم بیماران دچار هموپتزی کشنده می شوند.
اغلب علایم بیماری با تجویز و مصرف ایتراکونازول بهبود میابد. عمل جراحی و برداشت مناطق نکروزه ریه و نواحی انفیلتره بافتهای مجاور برای بهبود کامل عفونت ضروری می باشد.درمان دارویی برای بیماران مسن با بنیه ضعیف و بهترین نوع درمان است . اما برای افراد طبیعی مبتلا شده به عفونت درمان موضعی، تزریق آمفوتریسین B و عمل جراحی صلاح دیده می شود.